치매 등급 어떻게 나오나 (5등급·인지지원등급 점수 기준과 상병코드 조건)
진단서에 치매가 적혔다고 장기요양등급이 자동으로 따라오지는 않습니다. 등급은 공단 방문조사로 산정한 장기요양인정점수가 어느 구간에 걸리는지로 갈립니다.
점수가 45점 미만이면 인지지원등급, 45점 이상 51점 미만이면 5등급입니다.1 51점을 넘으면 치매와 상관없이 1~4등급으로 판정됩니다.2
조건이 하나 더 붙는데요. 이 두 등급은 「노인성 질병에 해당하는 치매」로 한정되어, 진단명이 시행령 별표1의 상병코드 안에 들어가야 합니다.13
몇 등급이 나오는지, 치매인데도 왜 등급이 안 나오는지를 법령과 공단 안내 원문으로 정리했습니다.
출처: 노인장기요양보험법 시행령 제7조·별표1
인정점수 구간과 치매 요건
환자가 치매인 경우 걸릴 수 있는 구간은 셋입니다. 아래 표의 오른쪽 칸이 이 글의 핵심인데요, 치매 요건이 붙는 등급은 5등급과 인지지원등급 둘뿐입니다.
| 장기요양인정점수 | 등급 | 치매 요건 |
|---|---|---|
| 51점 이상 | 1~4등급2 | 없음 — 심신의 기능상태로 판정 |
| 45점 이상 51점 미만 | 5등급1 | 노인성 질병에 해당하는 치매 |
| 45점 미만 | 인지지원등급1 | 노인성 질병에 해당하는 치매 |
거꾸로 읽으면 이렇게 됩니다. 치매가 있어도 신체 기능 저하가 커서 점수가 51점을 넘으면 4등급 이상이 나오고, 그때는 치매 상병코드를 따지지 않습니다.2
1~4등급의 점수 구간과 52개 조사항목의 점수 산정 방법은 장기요양등급 기준에 따로 정리해 두었습니다.
치매전담실 월 비용 확인하기「노인성 질병에 해당하는 치매」의 범위
시행령은 노인성 질병을 별표1에 적힌 질병으로 정의합니다.3 그중 치매에 해당하는 것은 다섯 가지입니다.4
| 질병명 | 질병코드 |
|---|---|
| 알츠하이머병에서의 치매 | F00 |
| 혈관성 치매 | F01 |
| 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 | F02 |
| 상세불명의 치매 | F03 |
| 알츠하이머병 | G30 |
질병명과 질병코드는 통계법 제22조에 따라 고시된 한국표준질병·사인분류를 따릅니다.5 진단서나 의사소견서에 적히는 코드가 바로 이 분류입니다.
별표1에는 치매 말고도 뇌경색증·뇌내출혈 같은 뇌혈관질환과 파킨슨병 등이 함께 들어 있습니다.4 치매가 아니어도 이 목록에 들면 65세 미만이 신청할 길이 열립니다.
65세 미만 치매 환자의 신청
신청 대상은 만 65세 이상이거나 만 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 사람입니다.6 나이만으로 문이 닫히지는 않는다는 뜻입니다.
다만 문턱이 하나 더 있습니다. 65세 미만이 별표1의 노인성 질병에 해당해 신청하더라도, 노인성 질병 해당 여부는 등급판정위원회 심의로 최종 결정됩니다.7
그래서 65세 미만이라면 진단명과 상병코드가 적힌 서류를 처음부터 챙겨 두는 편이 안전합니다.
점수보다 먼저 보는 전제 — 6개월
법은 등급판정위원회가 신청자격 요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우에 등급판정기준에 따라 수급자로 판정하도록 하고 있습니다.8
점수 구간은 그다음 단계입니다. 이 6개월 요건이 뒤에 나올 「급성기 질환」 보류와 직접 이어집니다.
급성기 질환이면 심의가 보류될 수 있다
최근 6개월 이내 병원 입·퇴원이나 수술 등으로 기능상태가 변한 「급성기 질환」이면, 6개월 이상 혼자 일상생활 수행이 가능한지 예측하기 어려워 등급판정위원회가 심의를 보류해 기각될 수 있습니다.9
공단이 급성기 질환으로 보는 경우는 넷입니다.10
- 최근 골절 등으로 치료를 받고 있는 경우
- 최근 입원이나 수술 이력이 있는 경우
- 일상생활의 어려움이 최근 갑작스러운 건강악화로 발생한 경우
- 의료진으로부터 현재 질환이 단기간 내 호전 가능하다는 설명을 들은 경우
부모님이 낙상으로 입원했다가 퇴원한 직후라면, 상태가 자리를 잡은 뒤에 신청하는 편이 판정에 유리할 수 있습니다.
의사소견서와 치매진단 보완서류
의사소견서는 인정조사가 끝난 뒤 공단이 안내하는 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 안에 내야 하고, 내지 않으면 등급판정 자체를 할 수 없습니다.11
치매 쪽에는 서류가 하나 더 붙는 경우가 있습니다. 「보완서류 제출 필요자」로 분류되면 치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 내야 합니다.12
발급 비용과 부담 비율, 발급받는 순서는 장기요양 의사소견서에서 다룹니다. 치매 진단 자체가 아직 없다면 치매 검사 비용의 검사 단계부터 확인하는 편이 빠릅니다.
등급이 정해진 다음
등급이 나오면 그때부터는 무엇을 얼마에 쓸 수 있나로 질문이 바뀝니다. 5등급과 인지지원등급은 이용할 수 있는 급여 종류와 월 한도액이 서로 다르고, 치매전담실처럼 치매에만 열리는 급여도 있습니다.
| 궁금한 것 | 볼 곳 |
|---|---|
| 5등급·인지지원등급이 쓸 수 있는 급여와 월 한도액 | 5등급·인지지원등급 혜택 |
| 치매전담실이 있는 요양원의 월 부담 | 치매 요양원 비용 |
| 등급이 낮게 나왔을 때의 이의신청·재판정 | 장기요양등급 재신청 |
| 등급 없이 이용할 수 있는 치매안심센터 | 치매안심센터 이용 방법 |
자주 묻는 질문
치매 진단을 받으면 장기요양등급이 자동으로 나오나요? 아닙니다. 진단명은 자격을 여는 조건일 뿐이고, 등급을 정하는 것은 방문조사로 산정한 장기요양인정점수입니다.1 판정 주체도 공단이 아니라 등급판정위원회이며, 위원회는 심의·판정을 할 때 신청인과 그 가족, 의사소견서를 발급한 의사 등 관계인의 의견을 들을 수 있습니다.13 평소 상태가 조사 당일 모습과 다르다면 이 자리에서 설명할 여지가 있다는 뜻입니다.
어떤 치매여야 5등급·인지지원등급이 되나요? 시행령 별표1의 노인성 질병에 해당하는 치매여야 합니다.1 알츠하이머병에서의 치매(F00), 혈관성 치매(F01), 달리 분류된 기타 질환에서의 치매(F02), 상세불명의 치매(F03), 알츠하이머병(G30)이 여기에 들어갑니다.4 질병명과 질병코드는 통계법에 따라 고시된 한국표준질병·사인분류를 따릅니다.5
65세가 안 됐는데 치매 진단을 받았습니다. 신청할 수 있나요? 신청할 수 있습니다. 나이 요건은 만 65세 이상이거나, 만 65세 미만이면서 노인성 질병을 가진 사람으로 열려 있습니다.6 다만 상병코드를 따지지 않는 것은 신청 자격 단계까지입니다. 65세 미만은 이 단계에서 이미 별표1 해당 여부가 심의 대상이 됩니다.7 등급 단계로 넘어가면 나이와 관계없이 5등급·인지지원등급이 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정되므로,1 65세 이상이라도 진단명과 코드가 적힌 서류를 처음부터 갖추는 편이 안전합니다.
치매인데 등급이 안 나왔습니다. 왜 그런가요? 점수가 구간에 못 미쳤거나, 급성기 질환으로 보여 심의가 보류됐을 수 있습니다. 최근 6개월 이내 병원 입·퇴원이나 수술 등으로 기능상태가 변한 경우에는 6개월 이상 혼자 일상생활 수행이 가능한지 예측하기 어려워 등급판정위원회가 심의를 보류해 기각될 수 있습니다.9
참고
- 장기요양등급 기준 — 인정점수 산정 방법과 1~5등급 점수 구간
- 5등급·인지지원등급 혜택 — 등급이 나온 뒤 쓸 수 있는 급여와 월 한도액
- 장기요양 의사소견서 — 발급 시점·비용·본인부담
- 치매안심센터 이용 방법 — 등급 없이 받을 수 있는 검진과 쉼터
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보건복지부, 「노인장기요양보험법 시행령」 제7조(등급판정기준 등) 제1항 제5호·제6호, 국가법령정보센터 (2026-09-17 확인). “5. 장기요양 5등급： 치매(제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정한다)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자 … 6. 장기요양 인지지원등급： 치매(제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정한다)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 미만인 자” ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7
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보건복지부, 「노인장기요양보험법 시행령」 제7조(등급판정기준 등) 제1항 제4호, 국가법령정보센터 (2026-09-17 확인). “4. 장기요양 4등급： 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자” ↩ ↩2 ↩3
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보건복지부, 「노인장기요양보험법 시행령」 제2조(노인성 질병), 국가법령정보센터 (2026-09-17 확인). “제2조(노인성 질병) 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제2조제1호에서 “대통령령으로 정하는 노인성 질병”이란 별표 1에 따른 질병을 말한다.” ↩ ↩2
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정 신청자격」 중 시행령 별표1 노인성 질병의 종류, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “가. 알츠하이머병에서의 치매 F00* … 나. 혈관성 치매 F01 … 다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 F02* … 라. 상세불명의 치매 F03 … 마. 알츠하이머병 G30” ↩ ↩2 ↩3
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정 신청자격」 중 별표1 비고, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “질병명 및 질병코드는 「통계법」 제22조에 따라 고시된 한국표준질병·사인분류에 따른다.” ↩ ↩2
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정의 신청자격」, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “대상 : 만65세 이상 또는 만65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자” ↩ ↩2
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정 신청자격」 중 65세 미만 신청자 안내, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “65세 미만 신청자가 「노인장기요양보험법 시행령」 별표1에 따른 노인성질병에 해당되어 신청하더라도, 노인성질병 해당 여부는 등급판정위원회의 심의를 통해 최종 결정됩니다.” ↩ ↩2
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보건복지부, 「노인장기요양보험법」 제15조(등급판정 등) 제2항, 국가법령정보센터 (2026-09-17 확인). “등급판정위원회는 신청인이 제12조의 신청자격요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도 등 대통령령으로 정하는 등급판정기준에 따라 수급자로 판정한다.” ↩
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정 신청자격」 중 급성기 질환 안내, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “장기요양인정신청을 하더라도 최근 6개월 이내 병원 입·퇴원 또는 수술 등으로 인해 기능상태 변화가 있는 ‘급성기 질환’의 경우, … 6개월 이상 혼자서 일상생활 수행 가능 여부를 예측하기 어려워 등급판정위원회에서 심의를 보류하여 기각될 수 있으니,” ↩ ↩2
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 장기요양인정 신청자격」 중 ‘급성기 질환’에 해당하는 경우, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “✔ 최근 골절 등으로 치료를 받고 있는 경우 … ✔ 최근 입원이나 수술 이력이 있는 경우 … ✔ 일상생활의 어려움이 최근 갑작스러운 건강악화로 발생한 경우 … ✔ 의료진으로부터 현재 질환이 단기간 내 호전 가능하다는 설명을 들은 경우” ↩
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 「의사소견서」발급 안내」, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “의사소견서는 인정조사 후 공단이 안내한 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 합니다. 미제출시 등급판정을 할 수 없습니다.” ↩
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국민건강보험공단, 「노인장기요양보험 — 「의사소견서」발급 안내」 중 보완서류, 노인장기요양보험 (2026-09-17 확인). “제출대상자 중 ‘보완서류 제출 필요자’ 인 경우 치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 제출” ↩
-
보건복지부, 「노인장기요양보험법」 제15조(등급판정 등) 제3항, 국가법령정보센터 (2026-09-17 확인). “등급판정위원회는 제2항에 따라 심의ㆍ판정을 하는 때 신청인과 그 가족, 의사소견서를 발급한 의사 등 관계인의 의견을 들을 수 있다.” ↩